幸福世家·养老需求调查表
作者：admin 更新时间：2012-08-28 13:53:00
姓名： 性别： A男 B女 年龄：
1. 受教育程度：
A初中及初中以下 B高中、技校、中专 C大学本科、专科 D研究生以上
2. 您现在的居住情况：
A自己单住 B夫妻同住 C和子女孙辈一起住 D 其他
3. 子女数量：
A无 B一个 C两个 D三个以上
4. 您目前居住房的性质：
A商品房 B经济适用房 C保障性住房 D房改福利房 E自建房 F廉租房 G公寓式住房 H其他
5. 您目前居住房的建筑面积：
A 50平方以下 B 50—80平方 C 80—100平方 D 100—120平方 E 120平方以上
6. 家庭月收入：
A1000元以下 B1000—2000元 C2000—3000元 D3000元以上
7. 您当前生活的经济来源【可多选】：
A退休金（养老保险金） B股份红利或房屋租金等 C子女赡养 D低保 E自己劳动所得 F政府福利补贴 G 其他
8. 是否希望住在医院旁边：
A是 B否
9. 若身体不能自理您希望谁来照顾您：
A子女 B亲戚 C护工 D护理机构
10. 您希望住在那里养老：
A家里 B养老院 C单间的老年公寓 D家庭式的老年社区
11. 家庭式的老年社区您希望居住面积是多少：
A约50平方一室一厅 B约70平方二室一厅 C约100平方三室一厅
12. 家庭式的老年社区您希望的建筑形式：
A小高层电梯房 B多层的电梯房 C多层 D四合院
13. 老年社区内您希望配置哪些设施【可多选】：
A健身中心 B医院 C老年人活动中心 D食堂或酒店 F银行 H超市
14. 您感觉在平时生活中需要哪些服务(物业服务除外)【可多选】：
A生活照料 B医疗保健 C家政服务 D紧急救助 E休闲娱乐活动 F老年人培训学习 G参与社会活动 H心理护理精神慰藉 I身体锻炼 J其他 K无
15. 如果有银行或其他机构按照您房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。作为交换，以后这套房子的产权将属于银行或其他机构。请问您赞同吗？
A赞同 B不赞同
17、居家养老社区您希望的居住性质：A产权式住房 B租赁式住房
18、您对老年服务方面还有什么意见和建议？
问卷到此结束，粘贴复制到word发至邮箱ruoyunclub@126.com
感谢您的配合及合作，祝您身体健康，生活愉快！
山东幸福世家老龄产业投资公司
2012年8月16日
养老社区配套
一、住宅无障碍设计
方便和安全：所有的住宅设施都以方便老人为第一宗旨，并在尽可能考虑细节的情况下保障老人安全。
住宅高、度----平房或者别墅，不用爬楼，4层以上配备电梯；楼梯道加宽，以便安装升降椅。
门----面积适当增大，地面平坦，便于轮椅通过；阳角抹圆，长柄门锁；预留安装扶手的埋件；
无障碍步行道、无障碍防滑坡道。
地面----室内地面平坦，不设门槛等障碍物、防滑处理。
卫生间、厨房----面积加大，便于坐凳或坐轮椅使用；煤气等各种开关上的字很大，以利老人辨识；
地面和浴池底部都防滑，并设扶手；靠近卧室，并设长明灯。
房间----改变方向和高矮的地方用了显眼色彩；照明度提高2倍以上；紧急呼叫与电子安防系统，并提高报警声响、低按键、高插座。
二、健康配套
健康和独立：完善的医疗服务系统体现细致的关心，保障老年人的健康需求。
医疗服务系统（合作为主）
综合性医院
专业中心：心脏病中心、眼科中心、心理治疗、牙医、急救中心、体检中心、照顾中心、家庭看护、
小型诊所、药房。
患有突发性危险疾病的老人，脖子上都佩戴着一个项链一样的报警装置，只要按一下“项坠”，救护人员就会立即赶到。
三、文化配套
学习和交流：提供学习和交流的机会——生命的最后，梦想的再实现。各种课程和组织活动超过50种以上，可以依照自己的兴趣选择参加。
学习交流场所----老年学校：亦教亦学；进修班：烹饪班、周易；俱乐部：木工坊、缝纫坊、美发沙龙、摄影、书法、国画；图书馆；博物馆；艺术室：画廊、古董；交流中心：教堂、寺庙、舞会
四、精神关怀
年轻和自我价值：通过志愿者活动体现自我价值，同时节省管理成本，形成良好的社区氛围。
志愿者之城：
各种管理----时间银行、医院、商店、服务设施
老年大学----担任教师、厨师、城市治安维护、照料工作、开电瓶车、公共场地维护、园林师、农技师等
五、休闲配套
运动和娱乐：多元的、适合老年人的运动、娱乐场所，渗透至生活每一个角落
运动和娱乐设施：保龄球、门球、网球、羽毛球、康乐设施室内外泳池、台球、乒乓球、健身房
剧场：多功能影院、话剧戏剧舞台
乡村俱乐部：电脑房、手工房、种植园
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